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知否,知否?医保基金不是“唐僧肉”!
发布时间:2019-3-14 9:24:29      点击次数:2841

世人爱财无过,

染指基金不可。

试问骗保人,

欲想侥幸逃脱?

知否,知否,

医保基金不是“唐僧肉”!

谁都想啃一口。


下面这些违规情形

轻则违规,重则违法

骗保是要付出沉重的代价的

千万不可犯!


常见医保违规情形


参保人篇


违规情形一:医保卡转借他人使用

解析:按医保相关规定,参保人不得将本人的医保卡转借他人就医和购药。举个栗子🌰,家里孩子生病了,但是孩子是居民医保卡,母亲拿自己的职工医保卡给孩子就诊购药,这种就属于违规了。

违规情形二:收集医保卡,倒卖医保药品牟利

解析:按医保相关规定,参保人不得将本人医保卡抵押、出租给他人使用,不得倒卖、转让、交换由医保基金支付的药品、诊疗项目、器械、医用耗材。有些慢性病参保人员享受大额的慢性病补助,自己平时用不完,就把药开出来低价卖给药贩子,从中牟利。

违规情形三:以医保项目换取食品、保健品

解析:按医保相关规定,参保人不得通过串换医保项目、空刷医保卡等方式,骗取医保待遇。举个栗子,参保人员去药店刷卡,刷卡显示是瑞舒伐他汀等药品,实际拿走了两罐奶粉。或者到医院刷卡开的是治疗费、理疗费等,实际是做了美容、体检等不能使用医保的项目。

违规情形四:挂靠参保,骗取医保待遇

解析:按医保相关规定,参保人不得采用提供虚假证明材料等方式参加基本医疗保险,骗取医保待遇。举个栗子,贾某之前为城镇居民参保人员,为了享受职工医保待遇,与开公司朋友费某商量,将贾某的医保转到费某公司名下,改为职工医保,以达到骗取职工医保待遇的目的。

违规情形五:存在第三方责任骗取医保基金

解析:按照医保相关规定,存在应由第三方责任人(交通事故、工伤、侵权等)承担的医疗费用,医保基金不予支付,已经支付的,应依法追回。举个栗子,王某发生交通事故,事故方按照责任划分,将王某的医药费全额赔偿,而王某入院治疗时谎称是自己摔倒的,使用其自己的医保卡支付了就诊费用,事故方赔偿的医药费装进了自己的腰包,这种也是违规的哦~

处理措施

医保部门将对存在上述违规情形的参保人作出暂停其使用医保卡六个月至一年,改由现金结算相关医疗费用;责令退回骗取的医疗保险费用,处骗取金额的二倍以上五倍以下的罚款等处理处罚。

涉嫌犯罪的,依法移送司法机关追究刑责。


定点零售药店篇


违规情形一:伪造虚假凭证或串通参保人员兑换现金骗取基金的。如空刷卡或采用刷卡后现金退付、药品回购等手段套取医保基金。

解析:医保卡不是购物卡,更不是银行卡,任何单位和个人都不得使用医保卡进行非诊疗活动。

违规情形二:将医保目录范围之外的项目按照目录内项目申报医保结算的,如串换药品、物品。

解析:按医保相关规定,定点零售药店不得存放或销售日用品、食品、普通化妆品或其他非医药物品(含药店及厂家行为),将非医保基金支付的费用纳入医保基金支付范围。也就是说万不可用医保卡买好吃滴哟~

违规情形三:为非定点零售药店或其他机构提供费用结算的,和其他违法违规及欺诈骗保等行为。

解析:按医保相关规定,定点医药机构只能在其定点场所内进行医保服务活动,不得代为结算其他任何机构和个人的医疗保险费用。也就是说定点医药机构不能替非定点单位刷卡结账哦。


定点医疗机构篇


违规情形一:通过虚假宣传、以体检等名目诱导、返还现金骗取参保人员住院等行为。

解析:按医保相关规定,定点医疗机构不得使用医保卡结算体检等不符合医保支付范围的项目,更不得巧立名目骗取不符合入院指征的参保人员入院。比如仅做身体检查,但不进行实质性治疗就不符合入院指征。

违规情形二:留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为。

解析:按医保相关规定,定点医药机构不得违规留存他人医保卡。把医保卡当成赊账本,留在医药机构慢慢划账,这种是违规的哟。

违规情形三:人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造文书或票据行为。

解析:按医保相关规定,定点医疗机构不得将不符合住院标准的参保人收住院治疗,不得故意延长参保人住院时间,不得用挂名或冒名住院等手段骗取医疗保险基金支出。明明这人没住院,你拿他医保来,然后住院的这些费用就报销了。有的甚至根本没发生什么费用,医院任意填报。报销的钱往往是假住院的人得了小部分,大头儿让医院侵吞了。

违规情形四:协助参保人员开具药品用于变现,从而套取医保基金等不法行为。

解析:这就是说参保人员伙同医疗机构,以虚开、多开药品的形势,将虚开、多开的药品使用医保结算后,再将其变卖,以牟取不法利益。

违规情形五:虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为

解析:某些医疗机构为达到其骗取医疗保障基金的不法目的,往往在诊疗过程中以虚开、多记的形势套取基金。举个栗子,某参保人员在某次诊疗过程中,只做了一次头部CT检查,但是该医疗机构却开出了头部CT和胸部CT两张检查单,多开的那张CT,由医保支付的检查费用就落入了这家医疗机构的手中。

违规情形六:串换药品、器械、诊疗项目等

解析:按医保相关规定,定点医疗机构不得将美容、养生、保健等非医保项目纳入基本医疗保险基金支付。也就是说,用医保卡去做美容,是不可以的哟。

违规情形七:分解收费、超标准收费、重复收费等违规收费行为。

解析:按医保相关规定,单次诊疗不得分解费用,不得多次计费。举个栗子,一次常规腹部彩超检查的检查部位涵盖了肝、胆、胰、脾四个腹部脏器,不能再每个脏器单独收费。

处理措施

医保部门将对存在上述违规情形的定点医药机构作出限期整改、追回被套取的医保基金、缴纳违约金、暂停服务协议等处理,情形严重的予以解除医保服务协议。

违反法律法规的,按照《社会保险法》等相关规定,给予责令退回骗取的医疗保险费用,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款等行政处罚。

涉嫌犯罪的,依法移送司法机关追究刑责。


有些患者觉得看病有医保报销,医院骗取医保那也是骗国家的钱,反正对患者自己来说无所谓。这种看法实际上是非常错误的。医保基金是广大参保人的“救命钱”,无论从道德层面还是医保制度上讲都是不容任何人通过任何方式侵吞的。


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